基于证据的新冠感染诊疗方案

（按：本诊疗方案主要参考UTD上COVID-19相关专题；国家第九版新冠诊疗方案；协和、华西、华山、瑞金等国内顶级医院新冠诊疗方案，结合作者自己学习和临床经验而制定，欢迎专家批评，仅供同行参考。）

第一部分  评估

一、远程评估

1.呼吸困难评估

通过电话询问患者主观症状，初步判断患者呼吸困难的严重程度：

1.1轻度呼吸困难：不影响日常活动（比如，上1-2层楼或快走时感到轻微呼吸急促）

1.2中度呼吸困难：导致日常活动受限（比如，上1-2层楼因呼吸急促而不得不停下休息，轻松家务收到限制等）

1.3严重呼吸困难：休息时感到呼吸困难，无法说出完整的语句，如厕穿衣等收到影响。

2.氧饱和度评估

根据家庭用指脉氧监测，以94％为警示信号。居家氧饱和度需结合整体临床症状来判定，如果有严重或进行性的呼吸困难，即使氧饱和度正常，也需引起警惕。

3.总体严重程度评估

除呼吸和氧饱和度外，尚需询问患者有关体位性低血压、眩晕、跌倒、血压、紫绀、尿量等。

4.家庭和社会支持评估

主要评估患者居家自我监测症状和血氧以及寻求医疗帮助等能力。

远程评估的目的是判断患者是否需要去医院看医生进行当面评估，中重度呼吸困难、血氧饱和度低于94%、总体病情危重、家庭和社会支持不能胜任者，均需到医院看医生，寻求进一步的当面评估。

二、门诊及住院评估

1.发展成重症的风险评估，具有以下之一者为重症高风险人群：

1.1≥65岁

1.2未接种疫苗

1.3合并慢性病（心脑血管病、慢性肺病、糖尿病、慢性肝脏、肾病、肿瘤等）

1.4免疫功能缺陷（艾滋病、长期免疫抑制治疗者）

1.5肥胖（体质指数≥30）

1.6晚期妊娠和围产期女性

1.7重度吸烟者。

2.重症预警评估，以下情况可能是重症及危重症的早期信号：

2.1低氧血症加重、吸氧需求增加、呼吸困难加重；

2.2进行性淋巴细胞和血小板减少；

2.3炎症标志物（CRP、铁蛋白、ESR）和炎症细胞因子（IL-6、TNF-α）升高；

2.4肝酶和乳酸脱氢酶升高；

2.5D-二聚体升高

2.6急性肾损伤

2.7肺部影像学进展迅速

3.诊断分型

3.1无症状感染者：核酸或抗原阳性，无任何症状。

3.2轻型：有症状，无肺炎。

3.3普通型：有症状，有肺炎。

3.4重型：成人符合下列任何一条:气促，RR≥30 次/分；氧饱和度≤93%；氧合指数≤300mmHg；症状进行性加重，肺部 24～48 小时内病灶进展>50%。

3.5危重型：符合以下之一：呼吸衰竭，需要机械通气；休克；合并其他器官功能衰竭需 ICU 监护治疗。

4.合并或继发细菌感染的评估

是否合并细菌感染决定是否使用抗生素，是一个重要的临床问题。据UTD证据，诊断COVID-19时混合细菌感染者约8%；治疗过程中继发细菌感染约16%-20%。评估是否混合或继发细菌感染需要结合临床、影像和实验室检查，如果发热消退后再发热、并且影像学有新发的实变影、PCT明显升高、病原学阳性，基本可以判断为合并细菌感染。

第二部分  治疗

一、新冠感染特异性治疗（抗病毒治疗）

适用于非重症的高风险人群，而不适用于无症状感染者及无转重症风险因素的轻型和普通型患者。

1.1首选奈玛特韦/利托那韦片（Paxlovid）。该药可明显降低新冠住院和死亡风险。适用人群为发病 5 天以内的轻型和普通型且伴有进展为重型高风险因素的成人和青少年（12-17岁，体重≥40kg）。用法：300mg奈玛特韦与100mg 利托那韦同时服用，每 12 小时一次，连续服用 5 天。使用前详细阅读说明书，注意与平时慢性病药物之间的不良影响和禁忌。

1.2若无Paxlovid，推荐瑞德西韦（remdesivir），可降低新冠住院风险。

1.3若以上两药均不可及，推荐莫诺拉韦（Molnupiravir），可一定程度降低住院和死亡风险。

1.4其它如安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液、 超免疫球蛋白（COVID-19 人免疫球蛋白）、高滴度康复者恢复期血浆。因为可及性差，或临床证据不足，均不做重点推荐。

1.5拉兹夫定，因为仅能改善临床过程指标，缺乏降低终点指标重症率和病死率的证据，且不良反应不容忽视，个人不推荐，亦不反对。

二、对症治疗

2.1退热治疗

重视患者教育，务使患者明白，退热治疗旨在改善主观舒适度，而不能缩短病程或改良预后，尽力消除患者的“发热恐惧”。

不应设定退热治疗的体温阈值，只要患者感到不适且难以忍受，即可退热治疗；否则，即使高热也不需要退热。

退热剂首选对乙酰氨基酚或布洛芬，一般不建议二者交替或联合使用。不建议用复方感冒药做退热治疗。

不建议使用任何物理降温的方法。

发热过程中注意补充水分和休息。

2.2咽痛治疗

局部缓解症状的方法：根据个人的感受，选择冷或温热饮均可，如雪糕、冰淇淋、蜂蜜水、柠檬茶、汤等；局部锭剂/滴剂、喷雾剂等。

口服非甾体抗炎药，如布洛芬。

2.3咳嗽咳痰的治疗

加强患者教育，咳嗽是对疾病恢复有益的反射动作，如果没有明显影响到生活、睡眠，一般不需要进行止咳和化痰治疗。

儿童急性咳嗽尤其不建议常规使用止咳药和化痰药。蜂蜜水或其他温热流质（汤、茶等）等对儿童咳嗽都有确定的缓解作用。

只要水合充分，一般不建议化痰治疗。

成人影响生活和睡眠的咳嗽，建议右美沙芬或福尔可定。

2.4鼻塞流涕的治疗

鼻塞流涕若影响生活或感到不适难忍，建议生理盐水洗鼻或使用减充血剂和抗组胺药的复方制剂。

儿童鼻塞流涕不建议用药，建议生理盐水洗鼻。

2.5腹泻的治疗

新冠腹泻的症状一般不严重，不至于引起脱水或电解质紊乱，通过饮食补充水分和电解质即可。

严重者，建议口服补液盐。不能口服者，静脉输液补充。

一般不建议腹泻患者使用抗生素、益生菌、止泻药（包括蒙脱石散）。

三、免疫治疗

3.1糖皮质激素

适用于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、炎症反应过度激活状态的重型和危重型患者。

短疗程（不超过 10 日）小剂量使用，首选地塞米松5mg/日。

3.2白细胞介素 6（IL-6）抑制剂：托珠单抗。适用于炎症标志物（D二聚体、铁蛋白）和IL-6明显升高，需高流量氧疗或需ICU级别治疗的重型危重型患者。可以地塞米松合用。

3.3巴瑞替尼，系JAK抑制剂，用于高流量氧疗或无创通气患者，或低流量氧疗启用地塞米松治疗仍进展的患者。可与地塞米松联用，但不建议与托珠单抗联用。

四、抗凝治疗

对所有住院的具有重症高危因素、病情进展较快的普通型、重型和危重型患者，只要无禁忌证，均建议低分子肝素或普通肝素抗凝治疗。

五、俯卧位治疗

有重症高危因素、病情进展较快的普通型，重型和危重型患者，建议俯卧位治疗，每天不少于12小时。

六、抗生素经验性治疗

仅适用于：

1.新冠感染诊断不明的肺炎患者，可按社区获得性肺炎进行抗生素的经验治疗。

2.确诊新冠感染者，若退热后再次发热且影像学提示新的实变影，或有病原学证据者。

3.循环（血液）和呼吸功能不稳定的重症危重症患者。

PCT不作为启用抗生素治疗的指标，但在抗生素使用过程中，需要不断评估是否需要继续使用抗生素（停用抗生素），PCT是一个良好的指标。若PCT降低，提示可以停用抗生素。

七、营养治疗

对所有的住院病人，尤其是ICU病人，都要进行系统的营养评估（使用营养评估工具），根据营养风险予以营养干预。重症患者早期（24-48小时）给予肠内营养，可以显著降低病死率，也可以降低感染率、缩短机械通气时间和住院时间等。

八、呼吸支持技术（略)

根据氧合指数、氧饱和度等呼吸功能评价指标，分别予以鼻导管/面罩给氧、高流量氧疗、无创通气、有创机械通气、体外膜肺氧合（ECMO）等呼吸支持技术。

九、循环支持技术（略）

包括血流动力学监测、血气乳酸监测、液体复苏、血管活性药物的使用等。

十、连续性肾替代（CRRT）（略）

适用于并发急性肾损伤、肾衰竭、严重电解质和酸碱平衡紊乱者。

十一、其它治疗

中医中药治疗，强烈建议在具有资质的中医指导下，严格进行辨证施治，最大限度发挥中医中药的独特作用。不建议无中医资质的医生罔顾辨证，滥用中药注射剂和中成药，导致不良后果。

十二、长期用药管理

对于正在使用ACEI、ARB、他汀类、阿司匹林等药物的患者，建议继续使用，而不必担忧其不良反应对新冠感染的影响。

（以上仅涉及新冠感染急性期间的处理，未及新冠后长期并发症的相关内容。尚待完善。）